Intakeformulier

Welkom bij Zeker Bewegen.Dit intakeformulier helpt om jouw situatie en hulpvraag goed in beeld te krijgen. Zo kunnen we het oriëntatiegesprek gericht voeren en kijken welke begeleiding het beste aansluit.

Neem rustig even de tijd om het formulier zo volledig mogelijk in te vullen. Dit helpt om het gesprek goed voor te bereiden.

Dit formulier is een vast onderdeel van het startproces van een traject.

Persoonsgegevens

Voornaam

Achternaam

E-mail

Geboortedatum

Dag

Maand

Jaar

Beroep/dagelijkse bezigheden

Aanleiding & Hulpvraag

Belangrijkste reden dat je contact hebt opgenomen?

Wat belemmert je momenteel het meest?

Sinds wanneer ervaar je deze belemmering/klachten

Klachten & beloop

(indien van toepassing)

Ervaar je momenteel klachten met bewegen?

Ja

Nee

Waar heb je klachten? Locatie(s)

Hoe zijn de klachten ontstaan?

Geleidelijk

Na specifieke belasting

Na een blessure

Anders, namelijk:

Hoe is het verloop van de klachten tot nu toe?

Verbeterd

Gelijk gebleven

Wisselend

Verergerd

Wat maakt de klachten beter?

Wat maakt de klachten erger?

Bewegen & activiteiten

Welke activiteiten of sport(en) doe je momenteel?

Hoe vaak per week beweeg of sport je?

Welke activiteiten heb je moeten stoppen of aanpassen?

Ervaringen & hulp

Heb je eerder hulp gehad voor deze klachten?

Niet van toepassing

Nee

Ja, namelijk:

Wat heeft toen geholpen?

Wat heeft toen niet geholpen?

Doelen

Wat zou je graag weer kunnen doen? Waar wil je naartoe werken?

Werk je toe naar een concreet doel of datum?

Niet van toepassing

Nee

Ja, namelijk:

Wanneer zou je dit doel idealiter bereiken?

Verwachtingen

Bereidheid om actief aan de slag te gaan?

Niet van toepassing

Laag

Gemiddeld

Hoog

Hoeveel tijd kun je per week besteden aan bewegen?

Wat verwacht je van de begeleiding?

Wat hoop je dat dit traject je oplevert?

Screening

De onderstaande vragen helpen om een goed en veilig beeld te krijgen van je huidige situatie. Het gaat niet om een beoordeling, maar om het zorgvuldig afstemmen van de begeleiding. Beantwoord de vragen zo eerlijk mogelijk; eventuele aandachtspunten nemen we mee in het oriëntatiegesprek.

Is er sprake van:

Onverklaarbaar gewichtsverlies

Nachtelijke pijn die niet houdingsafhankelijk is

Koorts

Tintelingen, krachtsverlies of gevoelsuitval die toenemen

Recente operatie (<12 weken)

Ernstig trauma recent (<6 weken)

Geen van bovenstaande vragen zijn van toepassing

Akkoord

Ik begrijp dat Zeker Bewegen online begeleiding biedt en geen fysieke behandeling of medische diagnostiek.
Ik begrijp dat het oriëntatiegesprek bedoeld is voor inventarisatie en advies.
Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden van Zeker Bewegen

Ik ga akkoord met bovenstaande informatie.